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La sanità non regge con i nuovi tagli

di Carlo Buttaroni

Spending review. E’ questa la parola magica che esprime l’idea di tagli progressivi alla spesa pubblica, accusata di essere la principale responsabile del debito dello Stato e conseguentemente dell’aggravarsi della crisi finanziaria. Anche se, in realtà, la spesa pubblica è solo un mezzo – il principale – attraverso il quale la politica governa lo sviluppo e agisce per raggiungere obiettivi di equilibrio sociale, correggendo eventuali distorsioni e iniquità. Se utilizzata in modo inefficiente (com’è avvenuto, ad esempio nell’Italia degli anni ‘80) produce effetti negativi; al contrario, quando è usata in modo da favorire la crescita e il benessere, è in grado di attivare processi virtuosi, talmente potenti da riuscire a invertire il segno negativo degli eventi. Come nel ’29, quando gli Stati Uniti risposero alla grande crisi con altrettanti grandi investimenti pubblici. Una scelta che permise agli americani di diventare una potenza economica mondiale. La ripresa economica conseguente a quelle scelte, e ancor più le politiche d’intervento pubblico nell’economia e nel welfare in Europa, hanno assicurato all’occidente un lungo periodo di prosperità e crescita.
Oggi, i grandi accusatori della spesa pubblica sostengono che i debitori (cioè i mercati e i piccoli risparmiatori) devono essere rassicurati rispetto alla capacità di rimborso. Vero. Ma, anche rispetto a quest’accusa, si confonde il fine con i mezzi. E’ impossibile pensare di riuscire a pagare un debito crescente se le entrate rimangono le stesse che hanno costretto a contrarre i debiti (o se addirittura diminuiscono e si diventa più poveri). Solo se il reddito cresce, infatti, si creeranno le condizioni per onorare gli impegni.
In un periodo di crisi come quello attuale, le priorità sono (o dovrebbero essere) crescita e occupazione, perché solo attraverso l’espansione di queste due voci è realistico pensare di ripianare il debito pubblico. Senza crescita, il gettito fiscale dello Stato diminuirà e la situazione sarà destinata inevitabilmente a peggiorare. Con bassi livelli di occupazione i consumi si contrarranno e si avvierà una spirale recessiva. In Europa è passata, invece, l’idea che l’austerità possa essere “espansiva”. Molto più di una semplice contraddizione in termini. E’ evidente – come si rileva dai dati economici dei paesi costretti all’austerità – quanto queste scelte stiano peggiorando la situazione economica. D’altronde, le politiche di austerità riducono il reddito nazionale con il risultato che lo Stato riceve meno gettito dalle imposte e si trova in maggiore difficoltà nel rimborsare i debiti. L’esatto opposto, cioè, di quanto si voleva ottenere.
Negli Stati Uniti, ad esempio, il presidente Obama ha attuato un piano di spesa pubblica nel tentativo di far ripartire l’economia, cercando di ridare equilibrio ed equità al sistema. Un approccio molto diverso da quello europeo e soprattutto italiano. Diversi economisti americani ritengono tale piano persino troppo timido rispetto alle reali necessità, perché il rischio è che gli investimenti non abbiano la forza necessaria a riavviare il motore della crescita.
Obama ha anche attuato una profonda riforma della sanità pubblica. Attualmente, quasi il 15% dei cittadini americani risulta fuori da ogni copertura in quanto non sufficientemente poveri da rientrare nell’assistenza pubblica e non sufficientemente ricchi da potersi permettere un’assicurazione sanitaria privata. Negli Stati Uniti, la quota pubblica della spesa sanitaria è pari al 46%, mentre in Europa è circa del 77%. Non è un caso che, proprio in concomitanza con la crisi, sia stata varata una riforma molto onerosa dal punto di vista dei conti pubblici, tesa a colmare tali ingiustizie e a recuperare il gap con l’Europa.
L’austerità, compresa quella che riguarda la spesa non direttamente produttiva, non è quindi l’unica ricetta per uscire dalla crisi. Se il problema è il debito pubblico, è possibile assumere come obiettivo vincolante la sua riduzione attraverso un piano di crescita guidata dalla domanda interna, anziché esclusivamente attraverso i “sacrifici”. Analizzando quanto il governo Monti sta portando avanti in questo momento, risulta chiaramente come la “spending review” occupi a pieno titolo lo spazio opposto alle riflessioni sinora fatte. Con l’obiettivo della lotta agli sprechi, la manovra del governo taglia drasticamente le risorse destinate agli enti locali, al sociale e alla sanità. Ma ci sono veramente sprechi su cui si può intervenire tagliando la spesa?
Prendiamo la sanità come esempio: nel 2011, la spesa sanitaria pubblica italiana è stata di circa 115 miliardi di euro, inferiore a quella di altri importanti paesi europei come Francia e Germania. Oltre un quinto della spesa sanitaria complessiva (cioè pubblica e privata), inoltre, è coperta direttamente dalle famiglie. Questo significa che c’è un bisogno sanitario dei cittadini solo in parte coperto dal pubblico.
Sempre nel 2011, le famiglie hanno speso per i farmaci 1,3 miliardi di euro, il 33% in più del 2010 e la spesa farmaceutica si è progressivamente spostata dalle casse dello Stato alle tasche dei cittadini. La spesa per medicinali a carico dello Stato lo scorso anno è diminuita dell’8%, grazie anche a un maggior ricorso ai farmaci generici, mentre la quota di partecipazione dei cittadini è passata dal 7,6% al 10,7%.
Quando si parla di spesa sanitaria, bisogna fare molta attenzione ai dati e alle dinamiche complessive. Negli ultimi vent’anni, l’Italia ha contenuto i costi della sanità spendendo addirittura meno di quanto il suo livello di sviluppo economico, paragonato a quello di altri paesi europei, avrebbe suggerito. Basti pensare che tra il 2000 e il 2009 il tasso di crescita reale (depurato cioè dell’inflazione) della spesa sanitaria pro-capite è stato dell’1,6%, rispetto a una media Ocse pari al 4%. Più che tagli, quindi, vi sarebbero ragioni sufficienti a favorire nuovi investimenti che favoriscano la crescita “fisiologica” del sistema, ribaltando la politica del sotto-finanziamento che ha contenuto la spesa negli anni passati, producendo, però, guasti e inefficienze.
Secondo uno studio dell’Università di “Roma – Tor Vergata”, altri tagli alla sanità non sono sostenibili anche perché, come ricorda lo stesso studio, il Governo Berlusconi era già intervenuto pesantemente in questo senso, nell’estate del 2011. Apparentemente, il finanziamento del SSN è cresciuto in termini nominali nell’ultimo quinquennio, ma, depurando il dato dalla variazione dei prezzi, si registra un decremento in termini reali pari a -0,9% nel 2008 e -0,6% nel 2010.
Nel complesso, in Italia, l’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL è di circa il 7%, quasi un punto in meno rispetto alla media dei paesi europei più avanzati. Il divario, però, è molto più sensibile se si considera la spesa procapite a parità di potere d’acquisto: la nostra, l’anno scorso, è stata inferiore del 20%, mentre nel 2001 la differenza era (solo!) del 12%. Il divario quindi è aumentato. E tutto questo solo per quanto riguarda la sola spesa corrente.
La dinamica è analoga, anzi peggiore, se si analizza la spesa sanitaria in conto capitale, rispetto alla quale l’Italia è ben al di sotto della media degli altri paesi. Di fatto, quindi, margini di manovra per ridurre la spesa sanitaria non ci sono, se non tagliando i servizi o spostando quote consistenti di spesa sui bilanci delle famiglie. È innegabile che esistano gli sprechi e che si possa sicuramente fare meglio in questo senso. Ma non bisogna dimenticare che il “fare meglio” produce qualità e non automaticamente risparmi. Basta guardare quello che accade nelle Regioni dove i servizi sono di buon livello, ma si fatica a garantirli con l’attuale quantità di risorse. Neanche i sistemi sanitari regionali più virtuosi possono permettersi finanziamenti inferiori a quelli che ricevono oggi.
In questi anni si è purtroppo affermata l’idea che la Pubblica Amministrazione – e per proprietà transitiva il sistema di Welfare – sia inefficiente ed eccessivamente costoso, a prescindere dalla consistenza numerica dei dati reali. Ma se sull’efficienza si può discutere, per quanto riguarda i costi, i dati ci dicono che l’Italia nel settore sanitario e sociale è molto “sobria”. Anzi troppo. Nel complesso, fatta 100 la spesa sociale procapite europea, l’Italia è ferma a quota 83.
Nuovi tagli alla spesa sanitaria pubblica e agli enti locali non faranno che peggiorare le diseguaglianze, comprese quelle inter-regionali, senza però migliorare l’efficienza degli apparati e l’appropriatezza della spesa e dei servizi nelle regioni meno virtuose.
Inoltre, non bisogna dimenticare che gli obiettivi strategici per la collettività, come la prevenzione e la possibilità di usufruire di cure adeguate, saranno di ancor più difficile gestione, con il rischio concreto di accentuare le differenze sociali, le iniquità e le ingiustizie. Il rischio è la macelleria sociale, come ha detto il Presidente di Confindustria.
Mentre in tutto il mondo si prende atto della necessità di arginare gli effetti sociali della crisi, l’idea di tagliare il welfare pubblico appare ancor più fuori luogo.
La spending review presentata dal governo è, di fatto, una manovra finanziaria con un altro nome. Operazione, questa, che rischia di diventare un colpo di scure mortale allo Stato sociale e a un settore già da troppi anni in affanno. Una manovra ulteriormente recessiva, che rischia di smorzare sul nascere ogni timido segnale di ripresa e che ci allontana dall’Europa. In questi ultimi mesi c’è stato un progressivo arretramento dei livelli sociali: prima le pensioni, poi la riforma del mercato del lavoro, ora la sanità. Così non va. Così non può andare. L’Italia ha bisogno di altro. Soprattutto di riprendere a crescere. Non c’è un paese che, nella dinamica di questa crisi, abbia migliorato i parametri economici con interventi recessivi. Persino i mercati hanno reagito positivamente all’accordo di Bruxelles che lasciava presagire un cambio di direzione nella politica dell’austerità e dei tagli, per raffreddarsi e ricominciare a oscillare alle prime notizie d’incertezze di alcuni paesi rispetto alle decisioni prese in Europa. Questo vorrà pur dire qualcosa. Questa crisi, da finanziaria è diventata soprattutto politica e sociale. E per risolverla occorre più “politica”, per comprendere la differenza tra una linea tracciata per far quadrare i conti e quella degli orizzonti economici e sociali. Più che spending review, quindi, una “spending fast-forward”.

Questo articolo è stato pubblicato su l’Unità del 9 luglio. Sfoglia l’indagine Tecnè in Pdf

 

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